Demande de devis

Location souhaitée

Date de la réservation :
Heure de prise du véhicule :7h15-9h9h-12h12h-14h14h-16h16h-19h

Date de retour :
Heure de retour :6h-9h9h-12h12h-14h14h-16h16h-19h

Nombre de km estimé :

Véhicule souhaité :—Veuillez choisir une option—Berline 5 placesBerline 7 placesMinibus 9 placesTPMR 1 fauteuil roulantTPMR 3 fauteuils roulantsTPMR 4/5 fauteuils roulantsElectrique 5 placesAutre / Je ne sais pas

A propos du conducteur

Nom de la personne qui conduira le véhicule :
Son prénom :

RAPPEL pour les clients particuliers : le règlement doit s'effectuer avant le transport.
/!\ Nous ne réalisons pas de transports conventionnés.

Service souhaité

Fréquence de prise en charge :Tous les joursToutes les semainesTous les mois
Date de début souhaitée :
Date de fin (si connue) :

Remarques/observations :

RAPPEL pour les clients particuliers : le règlement doit s'effectuer avant le transport.
/!\ Nous ne réalisons pas de transports conventionnés.

Service souhaité

Date de réservation désirée:

Remarques/observations :

Adresse de départ

Adresse :
Code postal :
Ville :

Destination

Adresse :
Code postal :
Ville :

Horaire de départ :
Est-ce un trajet aller/retour ?OuiNon

Personne(s) à véhiculer

Nombre de personnes à prendre en charge :

Merci de préciser si parmi ces passagers, certains ...
... sont à mobilité réduite :OuiNon

... sont en fauteuil :OuiNon

... présentent un autre type d'handicap :OuiNon

... ont d'autres difficultés de déplacements :OuiNon

Age(s) de la (des) personne(s) :- 3 ansentre 3 et 10 ansentre 10 et 60 ans+ 60 ans

Commentaires/Informations complémentaires :

Vos coordonnées de contact et facturation

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Règlement par :Paiement en ligne par CBChèqueVirement bancaire

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